Entiendo que las leyes estatales y federales permiten a Family Circle of Care compartir información sobre mí, incluyendo información sobre los servicios de salud que he recibido (mi Información de Salud Protegida), con mis familiares y amigos que participan en mi cuidado o en el pago de dichos servicios. Asimismo, entiendo que tengo: (i) el derecho a otorgar acceso a mi Información de Salud Protegida a ciertas personas; y (ii) la posibilidad de restringir el acceso a mi Información de Salud Protegida a ciertas personas que, de otro modo, podrían tener acceso. Entiendo que otorgar acceso NO da a la persona acceso a copias de mi historial médico.

ACCESOMe gustaría que la(s) siguiente(s) persona(s) tuviera(n) acceso a mi información médica protegida.

Entiendo que puedo modificar o revocar este formulario en cualquier momento comunicándome con el Departamento de Gestión de Información de Salud de Family Circle of Care. Entiendo que dichas modificaciones o revocaciones no afectarán la información que ya se haya divulgado ni el acceso que ya se haya realizado con base en este formulario.