Entiendo que las leyes estatales y federales permiten que Family Circle of Care comparta información sobre mí, incluyendo información sobre los servicios de atención médica que recibí (mi Información Médica Protegida), con mis familiares y amigos que participan en mi atención o en el pago de mis servicios de atención médica. Además, entiendo que tengo: (i) el derecho a otorgar acceso a mi Información Médica Protegida a ciertas personas; y (ii) la oportunidad de restringir el acceso a mi Información Médica Protegida a ciertas personas que de otra manera podrían tener acceso. Entiendo que otorgar acceso NO le otorga a la persona acceso a copias de mi historial médico.

Si desea solicitar sus registros médicos (por ejemplo, copias de registros de vacunación, resultados de laboratorio y exámenes físicos), complete el formulario de autorización para divulgar información médica protegida.

ACCESO : Me gustaría que las siguientes personas tengan acceso a mi información médica protegida

Entiendo que puedo modificar o revocar este formulario en cualquier momento comunicándome con el Departamento de Gestión de Información de Salud de Family Circle of Care. Entiendo que dichos cambios o revocación no surtirán efecto en el caso de divulgaciones o accesos que ya se hayan realizado con base en este formulario.