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(Para ser completado por todos los pacientes, adultos y niños, antes de la visita)
(Opcional, si desea otorgar acceso a su información médica a otra persona)
(Si el padre/tutor ya no desea que el estudiante de CHISD reciba servicios)
(Para que lo complete el padre/tutor antes de la visita del estudiante al distrito escolar de Chittagong)
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Family Circle of Care ofrece igualdad de oportunidades de empleo sin distinción de raza, color, religión, edad, sexo, origen nacional, discapacidad, información genética ni ninguna otra característica protegida por la ley.
