Family Circle of Care (FCC) ofrece servicios de salud en las instalaciones de la clínica FCC-Chapel Hill en el campus de la escuela secundaria, 13172 State Highway 64E, Suite 8, Tyler, TX a los estudiantes de CHISD después de completar este formulario de consentimiento.

Los padres, tutores, familiares de los estudiantes, personal de CHISD, familiares del personal de CHISD y todos los miembros de la comunidad también pueden recibir servicios después de completar un formulario de consentimiento por separado disponible en la clínica FCC en Chapel Hill High School, así como en el sitio web www.tylercircleofcare.org.

Los servicios incluyen diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones, asesoramiento y derivaciones en salud mental, seguimiento y posible derivación en caso de enfermedad o lesión grave. Los servicios también pueden incluir, entre otros:

• Controles de salud infantil

• visitas por enfermedad

• Vacunas

• Manejo de enfermedades crónicas (diabetes, asma, etc.)

• exámenes físicos atléticos

• Servicios de laboratorio y pruebas de diagnóstico

• Educación y asesoramiento en salud nutricional

• Asesoramiento individual y grupal

Al firmar este Consentimiento para el Tratamiento, usted entiende y acepta que:

• Los proveedores de FCC pueden proporcionar a su estudiante servicios del tipo enumerado anteriormente.

• Estos servicios se prestarán en la Clínica FCC-Chapel Hill. Algunos procedimientos pueden requerir que firme formularios de consentimiento adicionales y más específicos.

• Los servicios de salud reproductiva, que incluyen prevención y pruebas de embarazo, y pruebas y tratamiento de ITS, están disponibles en la Clínica FCC-Chapel Hill con consentimientos parentales adicionales.

• Los servicios de FCC son proporcionados por personal clínico de FCC y no por empleados de CHISD.

• FCC no proporciona atención médica de emergencia; su estudiante deberá acudir a un centro equipado para tratar emergencias médicas en caso de que se produzca una emergencia médica.

• Para brindar tratamiento médico o de salud mental a un menor de edad (menor de 18 años) sin la presencia de un padre o tutor, esta autorización debe firmarse antes de la primera cita.

• Después de enviar este formulario, un representante de la FCC se comunicará conmigo para responder cualquier pregunta y analizar cualquier formulario adicional que deba completar.

• Puede llamar al (903) 535-9041 para programar una cita. Recomendamos llamar con anticipación para cualquier cita programada. Además, si su hijo/a se enferma durante el día, puede acudir a la clínica para una cita el mismo día sin necesidad de cita previa.

• Es posible que reciba llamadas telefónicas automáticas de recordatorio de citas.

• Entiendo que FCC intentará llamarme antes de la cita para confirmar mi consentimiento e invitarme a participar en el cuidado y tratamiento de mi hijo/a. Entiendo que si ni yo ni ninguno de los adultos que se indican a continuación respondemos, es posible que mi hijo/a no pueda ser atendido/a.

• Reconozco que soy el padre o tutor legal autorizado para tomar decisiones médicas por el menor mencionado anteriormente.

• Reconozco que FCC mantendrá un registro electrónico de salud en EPIC para todos los servicios prestados a mi estudiante y que otros proveedores de atención médica y hospitales podrán acceder a EPIC.

• Reconozco que FCC puede compartir registros médicos para fines autorizados por HIPAA, como se establece en el aviso de privacidad de HIPAA, el cual reconozco haber revisado y comprendido.

• Reconozco haber revisado y acepto cumplir con los Derechos y Responsabilidades del Paciente de la FCC.

• Autorizo y ordeno a FCC que facture y cobre el pago de cualquier seguro u otro pagador tercero que cubra los servicios prestados a mi hijo.

• Si tengo seguro médico, reconozco que es mi responsabilidad verificar que FCC esté dentro de la red de mi compañía de seguros.

• Reconozco que FCC acepta Medicaid y todos los seguros principales, además de ofrecer un programa de descuentos con escala de tarifas variables, que puede resultar en un pago de visita reducido de $15, $20, $25 o $30 por visita para pacientes sin seguro o con seguro insuficiente.

Otros adultos autorizados para dar su consentimiento verbal para el tratamiento: Si no hay ninguno, por favor deje el espacio en blanco.