Este formulario de consentimiento general es solo para estudiantes de CHISD:
Family Circle of Care (FCC) ofrece servicios de salud en la clínica FCC-Chapel Hill, ubicada en el campus de la escuela secundaria, en 13172 State Highway 64E, Suite 8, Tyler, TX, a los estudiantes de CHISD después de completar este formulario de consentimiento.
Todos los demás pacientes:
Los padres, tutores, familiares de los estudiantes, el personal de CHISD, los familiares del personal de CHISD y todos los miembros de la comunidad también pueden recibir servicios después de completar un formulario de consentimiento por separado disponible en la clínica FCC en Chapel Hill High School, así como en el sitio web www.tylercircleofcare.org.
Servicios ofrecidos
Los servicios incluyen diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones, asesoramiento y derivaciones en salud mental, seguimiento y posible derivación en caso de enfermedad o lesión grave. Los servicios también pueden incluir, entre otros:
• Chequeos médicos para niños sanos
• visitas por enfermedad
• Vacunaciones
• Manejo de enfermedades crónicas (diabetes, asma, etc.)
• Exámenes físicos para atletas
• Servicios de laboratorio y pruebas de diagnóstico
• Educación y asesoramiento en salud nutricional
• Asesoramiento individual y grupal
Comprender nuestro programa
Al firmar este Consentimiento para el Tratamiento, usted entiende y acepta que:
• Los proveedores de FCC pueden proporcionar a su estudiante servicios del tipo mencionado anteriormente.
• Estos servicios se prestarán en la Clínica FCC-Chapel Hill. Algunos procedimientos pueden requerir que firme formularios de consentimiento adicionales y más específicos.
• Los servicios de salud reproductiva, que incluyen la prevención y las pruebas de embarazo, así como las pruebas y el tratamiento de las ITS, están disponibles en la Clínica FCC-Chapel Hill con el consentimiento adicional de los padres.
• Los servicios de FCC son proporcionados por personal clínico de FCC y no por empleados de CHISD.
• FCC no proporciona atención médica de emergencia; su estudiante deberá acudir a un centro equipado para tratar emergencias médicas si se produce una emergencia médica.
• Para poder brindar tratamiento médico o de salud mental a un menor de edad (menor de 18 años) sin la presencia de un padre o tutor, esta autorización debe firmarse antes de la primera cita.
• Tras enviar este formulario, un representante de la FCC se pondrá en contacto conmigo para responder a cualquier pregunta y comentar cualquier formulario adicional que deba completarse.
• Puede llamar al (903) 535-9041 para programar una cita. Le recomendamos llamar con anticipación para cualquier cita programada. Además, si su estudiante se enferma durante el día, puede venir a la clínica para una cita el mismo día sin necesidad de cita previa.
• Es posible que reciba llamadas telefónicas automáticas de recordatorio para sus citas.
• Entiendo que FCC intentará llamarme antes de la cita para confirmar mi consentimiento e invitarme a participar en el cuidado y tratamiento de mi estudiante. Entiendo que si yo o alguno de los adultos que se mencionan a continuación no contestamos, es posible que mi estudiante no pueda ser atendido.
Expresiones de gratitud
• Reconozco que soy el padre o tutor legal autorizado para tomar decisiones médicas para el menor mencionado anteriormente.
• Reconozco que FCC mantendrá un registro electrónico de salud en EPIC para todos los servicios prestados a mi estudiante y que otros proveedores de atención médica y hospitales pueden acceder a EPIC.
• Reconozco que FCC puede compartir registros médicos para los fines autorizados por HIPAA, como se establece en el aviso de privacidad de HIPAA, el cual reconozco haber revisado y comprendido.
• Reconozco que he revisado y acepto cumplir con los Derechos y Responsabilidades del Paciente de la FCC.
• Autorizo y ordeno a FCC que facture y cobre el pago a cualquier seguro u otro tercero pagador que cubra los servicios prestados a mi hijo.
• Si tengo seguro médico, reconozco que es mi responsabilidad verificar que FCC esté dentro de la red de mi compañía de seguros.
• Reconozco que FCC acepta Medicaid y todos los seguros principales, además de ofrecer un programa de descuentos con escala de tarifas variables, que puede resultar en un pago reducido por visita de $15, $20, $25 o $30 por visita para pacientes sin seguro o con seguro insuficiente.
