Certifico que la información que proporcioné es correcta y autorizo ​​al centro de salud a utilizarla. Entiendo que esta información se utilizará para determinar la elegibilidad del paciente para el programa Título X. Este programa se dedica exclusivamente a brindar a las personas servicios integrales y confidenciales de planificación familiar y otros servicios de salud preventiva relacionados. Se me ha informado que puedo solicitar la elegibilidad para este programa.

Certifico que la información que proporcioné es correcta y autorizo ​​al centro de salud a utilizarla. Entiendo que esta información se utilizará para determinar si el paciente cumple con los requisitos para el programa de Tarifa Variable y, de ser elegible, recibirá un descuento temporal en la tarifa variable para los servicios de atención médica.

Me han informado de que debo proporcionar la documentación requerida. antes o en mi próxima cita Después de firmar este formulario, continuará recibiendo el descuento de la escala de tarifas variables.

Entiendo que si no proporciono la documentación requerida, yo (paciente/garante) puedo seguir recibiendo servicios de atención médica en este centro, pero tendré que pagar el 100% de la factura médica del paciente, incluidos los cargos desde la fecha en que se firmó este formulario.