Escala de tarifas variables

Programa de descuentos con escala de tarifas variables

Es posible que pueda optar a un descuento en los servicios que ofrecemos en nuestro centro si cumple con los requisitos de nuestro programa de descuentos con tarifa variable. Este programa se basa en el tamaño de su hogar, sus ingresos anuales y las pautas federales vigentes sobre el nivel de pobreza. Los descuentos están disponibles para solicitantes cuyos ingresos familiares se encuentren por debajo del 200% de dichas pautas.

• El descuento para el que está certificado tendrá vigencia durante un año a partir de la fecha de certificación.

• El descuento se aplicará a solo Los servicios recibidos en Family Circle of Care, que incluyen:

▲ Servicios médicos

▲ Procedimientos

► Servicios de laboratorio

► Inyecciones/Vacunas

• Los siguientes servicios son no Incluido en el programa de descuentos con escala de tarifas variables:

▲ DME

► Productos anticonceptivos

▲ Circuncisiones

► Cargos hospitalarios

► Honorarios del médico por el parto

► Laboratorios externos

▲ Patología

• El programa de descuentos con escala de tarifas variables sí lo hace. no sustituirá el seguro actual que usted pueda tener o para el que sea elegible.

Para solicitar

La solicitud de la escala de tarifas variables debe completarse junto con la prueba de ingresos y el tamaño de la familia requeridos. Por favor, utilice la lista de verificación para la información requerida. Tenga en cuenta que si la solicitud no se completa en su totalidad o si falta información, usted no estar certificado para el programa de descuentos por escala de tarifas variables.

► Información requerida

Comprobante de domicilio (se requiere una identificación de cada persona que vive en el hogar).Documento de identidad con fotografía (documento de identidad emitido por el gobierno)Licencia de conducirCertificado de nacimientoPasaporteCopia de la declaración de impuestos más reciente que muestre la lista de los miembros del hogar.

Comprobante de ingresos (se necesita uno de los siguientes para todos los ingresos del hogar):Últimos 4 recibos de nómina (4 períodos consecutivos)Declaración de impuestos del año pasadoCarta del empleador (debe estar impresa en papel con membrete de la organización, con la firma del empleador, la fecha actual y el número de teléfono del empleador).Formulario de verificación de trabajo por cuenta propiaCarta de concesión/prestación de la seguridad socialCheque/carta de concesión de prestaciones por desempleoCheque/carta de indemnización por accidente laboralPensión alimenticia/Manutención de los hijosSin fuente de ingresos: Proporcione una carta que indique su situación financiera actual, o nuestra oficina puede brindarle algún tipo de asistencia financiera. Carta de un ministro/pastor/clérigo, director de un albergue para personas sin hogar, propietario o trabajador social (debe estar en papel con membrete de la organización).

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