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(Para que lo completen todos los pacientes – adultos y niños – antes de la visita)
(opcional, si desea dar acceso a su información médica a otra persona)
(si el padre/tutor ya no desea que CHISD reciba servicios)
(Para que lo complete el padre/tutor antes de la visita del estudiante a CHISD)
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Family Circle of Care ofrece igualdad de oportunidades de empleo sin distinción de raza, color, religión, edad, sexo (incluido el embarazo, la identidad de género y la orientación sexual), origen nacional, discapacidad, información genética o cualquier otra característica protegida por la ley.
